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惠州市直城镇职工基本医疗保险实施细则
第一条 为贯彻《惠州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》(以下简《暂行规定》)，结合市直和惠城区的实际，制定本实施细则。
第二条 城镇职工基本医疗保险原则上与职工社会养老保险同步进行，即参加社会养老保险的职工，必须同时参加城镇职工基本医疗保险。
第三条 市社会保险管理部门负责贯彻落实惠州市直(含惠城区)城镇职工基本医疗保险工作，具体为：
(一)负责基本医疗保险信息资料和基金支付的管理；
(二)负责用人单位、参保职工和定点医疗机构、定点药店的基本医疗保险信息、档案管理；
(三)负责对用人单位、参保职工、定点医疗机构、定点药店执行基本医疗保险政策、法规的有关情况进行检查、监督、考评；
(四)负责指导各县(市、区)的职工基本医疗保险业务和处理实施基本医疗保险过程中出现的问题与争议；
(五)负责基本医疗保险政策、法规的宣传，向用人单位和参保职工提供基本医疗保险查询服务；
(六)向市政府有关部门提出改进和完善基本医疗保险制度的意见和建议。
第四条 《暂行规定》第二条规定的按属地管理原则管理的单位及其职工，是指在市直工商管理部门办理工商登记的所有企业和中央、省属单位以及外地驻惠机构(含参加省级养老保险统筹的邮电、电力、金融、院校、铁路等行业，部队所属企业)及其全部职工，无论录属关系如何，都必须参加市直城镇职工基本医疗保险。
第五条 《暂行规定》中所指的退休职工是指符合国家规定的法定退休年龄并办理了退休手续，按月领取养老金或退休金的职工。
第六条 用人单位和参保职工缴纳的基本医疗保险，由市地方税务部门征收，并按有关规定及时转入基本医疗保险基金帐户。参保职工从缴费的次月起享受基本医疗保险待遇。
第七条 参加基本医疗保险的退休职工个人不缴费，但其所在单位应选择下列缴费方式中的一种，为其缴纳基本医疗保险费。
(一)一次性缴纳：《暂行规定》实施前已退休的职工，由用人单位按全市上年度在岗职工月平均工资的 6.5% 为其缴足10年的基本医疗保险费；《暂行规定》实施后退休的职工，参加城镇职工基本医疗保险时间未满10周年的，由用人单位按其退休时缴纳基本医疗保险费的缴费标准为其缴满10周年。
(二)逐月缴纳：以全市上年度在岗职工月平均工资为基数，由用人单位按其单位缴费比例逐月缴纳，直至退休人员死亡。退休人员死亡后，终结基本医疗保险关系。
转制、关停、终止及破产的用人单位，按一次性缴纳的方式，为其退休职工缴纳基本医疗保险费。
第八条 为保障依法转制、关停、破产、终止单位中距国家法定退休年不足5年(含5年)的参保职工的基本医疗，用人单位应从其有效资产中一次性为其缴足未满10年部分由单位缴纳的基本医疗保险费。上述职工重新就业后，新的用人单位可不再为其缴纳基本医疗保险费，但职工个人应缴纳的基本医疗保险费仍由其本人缴纳至退休为止。
第九条 用人单位发生人员增、减或变更银行帐户、迁移办公地址、更改联系电话、单位名称等情况时，应在更改后的30日内向市社会保险管理部门办理有关手续。
第十条 《暂行规定》实施前已成立的用人单位，必须在规定的时间内到市社会保险管理部门为其所属职工办理参保手续，缴纳基本医疗保险费。《暂行规定》实施后新成立的用人单位应在取得营业执照或获准成立的30日内到市社会保险管理部门为其所属职工办理申报登记手续，缴纳基本医疗保险费。逾期办理的，按规定的时间补缴基本医疗保险费和滞纳金。职工从补缴基本医疗保险费的次月起享受基本医疗保险待遇。
第十一条 用人单位和职工参加城镇职工基本医疗保险，须向市社会保险管理部门提供下列资料：
(一)填写好的《惠州市城镇职工基本医疗保险申报登记表》、《惠州市城镇职工基本医疗保险花名册》等有关表格。
(二)提供参保职工个人身份证复印件。
(三)企业单位提供营业执照副本的复印件，机关、事业单位提供编制部门批准设立的文件复印件、单位代码及相关资料。
第十二条 市社会保险管理部门应为参保职工办理《惠州市社会保险卡》，参保职工凭《惠州市社会保险卡》和本人身份证到定点医疗机构就医，用《惠州市社会保险卡》中基本医疗保险个人帐户的资金支付按规定应由个人帐户支付的费用。
提供社会保险卡服务的银行可按规定每年向参保职工收取由用人单位代为支付的服务费。
在《惠州市社会保险卡》正式使用前，参保职工暂凭市社会保险管理部门印发的《惠州市城镇职工基本医疗保险证》和本人身份证到定点医疗机构就医，门诊费用先由参保职工本人垫付，再由市社会保险管理部门每季度审核报销一次(报销金额不超过本人医疗保险个人帐户的总余额)，参保职工医疗保险个人帐户未使用的金额，在启用《惠州市社会保险卡》时，一次性记入其本人《惠州市社会保险卡》中的医疗保险个人帐户。
第十三条 参保职工需住院时，赁《惠州市社会保险卡》和本人身份证到定点医疗机构办理住院手续，并由定点医疗机构填写《惠州市城镇职工基本医疗保险住院通知书》，在三个工作日内报市社会保险管理部门审核，定点医疗机构凭市社会保险管理部门认可的通知单办理记帐手续。参保职工患有符合特定门诊规定病种的，可凭定点医疗机构的诊断证明，由本人提出申请，经市社会保险管理部门审核同意后，凭基本医疗保险专用复式处方和有效凭证到市社会保险管理部门按规定报销符合该病种的基本医疗费用。
第十四条 用人单位和参保职工不得欠缴基本医疗保险费。发生欠缴时从欠缴的当月起停止享受基本医疗保险待遇(不包括个人帐户原有结余金额)。欠缴期间参保职工的医疗费用由用人单位和职工分别负担。用人单位和参保职工按规定全额(本单位全体参保职工应缴总额)补缴基本医疗保险费和滞纳金后，从补缴次月起享受基本医疗保险待遇。
第十五条 参保职工连续缴费满一年的，可享受基本医疗保险统筹基金支付医疗费用最高支付限额待遇。未按规定时间参保的职工，第一年统筹基金的最高支付限额，按参保职工个人和单位为其所缴纳的基本医疗保险费总额的倍计算；欠缴满3个月以上再参保的职工，其连续缴费不满一年的，统筹基金的最高支付限额按其最后一次连续缴费时间内的参保职工个人和单位为其所缴纳的基本医疗保险费总额的倍计算。在规定时间内参加基本医疗保险的参保职工，其统筹基金的最高支付限额享受连续缴费满一年的待遇。
第十六条 市社会保险管理部门应将用人单位和参保职工缴纳的基本医疗保险费属个人帐户的资金，在每月底前按《暂行规定》所确定的比例，通过银行划入参保职工个人帐户。
第十七条 参保职工在同一社会保险管理部门管理范围内流动时，原所在单位欠缴基本医疗保险费的，用人单位或参保职工本人补缴其个人和单位所欠的基本医疗保险费后，其基本医疗保险缴费时间可连续计算。在不同的社会保险管理部门管理范围之间流动时，其基本医疗保险关系和个人帐户储存额可随同转移，也可将个人帐户保险费储存额一次性退给其本人，并终结基本医疗保险关系。
第十八条 参保职工就医发生的医疗用有下列情形之一的，基本医疗保险统筹基金不予支付：
(一)《暂行规定》明确不予范围的医疗费用；
(二)惠州市城镇职工基本医疗保险范围以外的医疗费用；
(三)不符合《惠州市城镇职工基本保险转院和异地就医管理办法》规定的医疗费用；
(四)其他不属于基本医疗保险基金支付范围的医疗费用。
第十九条 基本医疗保险的用药范围，暂按《惠州市城镇职工基本医疗保险药品目录》执行，待国家和省颁布统一的城镇职工基本医疗保险药品目录后，按国家和省的有关规定执行。
第二十条 参保职工住院，应住普通病床。如确因病情需要，经科主任和医务科批准，可住重症监护病床和特殊病床。未经批准，超过普通病床收费标准以上部分的费用(包括应该转入普通病床但仍滞留在重症监护病床或特殊病床的)，由参保职工自付。
第二十一条 参保患者需转院就医的，按《惠州市城镇职工基本医疗保险转院和异地就医管理暂行办法》办理。参保职工在异地转院的，应当由转出地定点医疗机构出具转院证明，并经市社会保险管理部门核准；病情危急的，可由定点医疗机构出具转院证明先行转院，并在转院之日起7个工作日内，报市社会保险管理部门核准。未经定点医疗机构同意而自行转院的，其医疗费用由本人自付；定点医疗机构违规办理转院手续的，由定点医疗机构承担全部责任。
第二十二条 参保职工在社会保险年度内多次住院时，统筹基金的志付标准按以下办法计算：第一次住院的，统筹基金的起付标准按《暂行规定》第二十条规定的比例计算；因疾病确需再次住院的，统筹基金的起付标准可减少两个百分点。参保职工跨社会保险年度住院的基本医疗费用，按出院时所处社会保险年度基本医疗保险统筹基金支付标准支付。
第二十三条 异地安置、长期异地居住(连续一年以上)的参保退休、退职职工和因工作需要驻外地的在职职工(不含成建制的外设办事机构)，用人单位应在每个社会保险年度初，将上述职工的有关资料报市社会保险管理部门，其门诊和住院基本医疗费用按《惠州市城镇职工基本医疗保险转院及异地就医管理暂行办法》的规定办理。
第二十四条 参保职工住院的基本医疗费用结算办法，按《惠州市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构费用结算暂行办法》的规定办理。
参保职工因病住院治疗，其入、出院标准按照卫生部的有关规定执行。住院参保职工经定点医疗机构通知出院，无正当理由拒绝出院的，自定点医疗机构通知出院之日起，一切费用由参保职工本人自付；应当出院而定点医疗机构未通过出院的，所增加的医疗费用由定点医疗机构负担。 第二十五条 参保职工发生特定门诊的基本医疗费用，由统筹基金按规定支付，实行病种费用限额管理，以申报批准的日期开始按月计算其当年的实际封顶额，不跨自然年度，即：当年实际封顶额等于该病种平均每月封顶乘以当年剩余月份。
第二十六条 参保职工因病需要进行特殊检查、治疗和使用控制药品的，须经定点医疗机构科主任批准，并征得病人或家属同意后，填写《惠州市城镇职工基本医疗保险特殊检查审批表》和《惠州市城镇职工基本医疗保险控制药品审批表》，报市社会保险管理部门备案。
第二十七条 参保职工因病造成进食、翻身、大小便、穿衣和洗漱、自我移动五项中有一项不能自理者，可申请办理家庭病床。
第二十八条 参保职工办理家庭病床由定点医疗机构诊治医师出具家庭病床通知单，经医务科审查同意，并持用人单位证明和家庭病床通知单报市社会保险管理部门批准后，在定点医疗机构办理家庭病床登记手续。
第二十九条 家庭病床医疗费用实行由市社会保险管理部门与定点医疗机构定额结算的办法，其定额标准按同类医院平均费用的70%计算，由定点医疗机构向市社会保险管理部门结算。参保职工选用家庭病床治病时，起付标准按同类医院住院标准执行，起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用的个人自付比例为15%。
第三十条 在设立家庭病床诊疗期间，医患双方应严格执行医疗机构及社会保险管理部门的各项规定和制度，不得在其他定点医疗机构发生任何住院费用。
第三十一条 参保职工办理出院手续时，其本人或家属应在定点医疗机构填写的《惠州市城镇职工基本医疗保险住院费用结算单》上签名认可。对有争议的医疗费用，参保职工有权向医院查询有关明细项目。
第三十二条 市社会保险管理部门应按照国家劳动和社会保障部的规定，与定点医疗机构、定点药店签订基本医疗保险协议书。在与定点医疗机构、定点药店结算费用时，市社会保险管理部门可按协议从应付费用中暂扣10%的服务质量考评金，并根据上半年初评、年终考评结果情况予以返回扣除违规部分的所剩资金。
第三十三条 承担基本医疗保险服务的定点医疗机构、定点药店实行考核年检制度，考核结果以及保留、淘汰或增补的定点医疗机构、定点药店名单，由市社会保险管理部门确认后向社会公布。
第三十四条 定点医疗机构、定点必须严格遵守惠州市城镇职工基本医疗保险的各项规定和管理办法，遵守职业道德规范和技术规范，并根据就医参保职工的病情，提供相应的医疗服务，保障就医参保职工的基本医疗。定点医疗机构、定点药店应严格执行国家规定的药品价格和医疗收费标准，不得擅自提高收费标准和扩大收费项目，不得分解收费和重复收费。
第三十五条 定点医疗机构诊治医师(士)在给参保职工诊疗时，应先核实参保职工的社会保险卡(或《惠州市城镇职工基本医疗证》)和身份证，在人、卡、证一致后，方可使用统一的医疗保险专用复式处方开方。如发现参保职工人、卡、证不一致时，应暂扣其社会保险卡(或《惠州市城镇职工基本医疗保险证》)，并由定点医疗机构的基本医疗保险管理机构及时报告市社会保险管理部门处理。
第三十六条 定点医疗机构的诊治医师(士)应将所开药品及所作的各项检查、治疗情况如实记录在病历或住院医嘱上。
第三十七条 诊治医师(士)不得用专用复式处方为参保职工开列超出《惠州市城镇职工基本医疗保险药品目录》范围的自费药品。已开药品在尚未用完期间，诊治医师(士)应拒绝为参保职工重复开药，并做好解释工作。
第三十八条 定点医疗机构和定点药店应加强药品管理，严禁药品互相串换。
第三十九条 参保职工可持定点医疗机构诊治医师(士)开具的基本医疗保险专用复式处方到定点药店购药，符合规定的药费可在其个人帐户支付。
第四十条 用人单位应定期将基本医疗保险缴费情况向参保职工公布，接受参保职工的监督和有关部门的检查。如出现欠缴、少缴、拒缴基本医疗保险费和冒领基本医疗保险基金等情况，由市社会保险管理部门依照《社会保险费征缴暂行条例》和《惠州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》第四十七条的规定进行处罚。
第四十一条 参保职工必须自觉遵守基本医疗保险规定，不得将本人社会保险卡转借他人就医购药；不得伪造、涂改处方、票据，或者利用基本医疗保险证件在定点医疗机构开药后进行非法倒卖。违者，由市社会保险管理部门按照《暂行规定》第四十七条的规定处理。
第四十二条 定点医疗机构、定点药店及其工作人员有下列行为之一的，由市社会保险管理部门会同市卫生、劳动、物价主管部门视情节轻重，给予警告或通报批评，并追回已发生的医疗费用；情节严重的，取消其直接责任人的基本医疗保险处方权，并责令定点医疗机构、定点药店限期整改，拒不整改或整改无效的，取消其定点医疗机构、定点药店资格，扣除当年的服务质量考评金。
(一)不严格执行基本医疗保险诊疗项目、药品目录和服务设施标准，分解收费、乱收费，不严格执行物价部门统一规定的药品批零价差和零售价格的；
(二)不严格执行诊疗规范，推诿病人，随意转诊，滥用大型物理检查设备为就医参保职工检查或重复检查的；
(三)诊治、售药、记帐不验证或弄虚作假，造成基本医疗保险基金被冒用或为冒名就医提供方便的；
(四)将不属于职工基本医疗保险基金支付范围的费用列入基本医疗保险基金支付的；
(五)违反基本医疗保险用药规定，开人情方、大处方，不按规定限量开药，开过时处方或超前日期处方的；
(六)利用工作之便，搭车开(售)药，与就医参保职工联手造假串换药品的；
(七)将未在住院医嘱上记载的药费、检查费列入基本医疗保险基金支付的；
(八)将不符合住院治疗条件的参保职工接收住院治疗或任意延长住院时间，或以就医参保职工挂名住院、做假病历，或不按规定将就医参保职工入住超标准病房，并将费用列入基本医疗保险基金支付的；
(九)自费药品、特殊检查和特殊治疗、超基本医疗保险范围的诊疗服务项目不按规定征得就医参保职工本人或家属同意签名，或者自费药品、项目不单独划价收费的；
(十)其它违反基本医疗保险管理规定的行为。
第四十三条 市社会保险管理部门及其工作人员有下列行为之一的，由其主管部门责令改正，追回违法所得，并对直接责任人、负责人视情节轻重，分别给予通报批评、行政处分直至追究法律责任：
(一)在审核、报销、支付基本医疗保险基金时徇私舞弊，损公肥私的；
(二)工作失职或违反财经纪律造成基本医疗保险基金损失的；
(三)贪污、挪用基本医疗保险基金的；
(四)利用职权和工作之便索贿受贿、谋取私利的；
(五)擅自减免或者增加用人单位和参保职工应缴纳的基本医疗保险费的；
(六)擅自更改医疗保险待遇的；
(七)其它违反基本医疗保险管理规定的。
第四十四条 用人单位和参保职工对定点医疗机构，定点药店的诊疗、购药和市社会保险管理部门支付基本医疗保险待遇有异议的，可到市社会保险管理部门或定点医疗机构、定点药店反映、查询。对违反基本医疗保险规定的机构和人员，可向有关监督机构投诉。
第四十五条 市社会保险管理部门应建立群众来信、来访、投诉和举报制度。
第四十六条 惠城区人民政府应在惠城区社会保险管理部门内部建立相应机构，安排经费、配备人员编制，负责管理所属职工基本医疗保险的具体业务；大亚湾经济技术开发区的城镇职工基本医疗保险参照本实施细则执行。
第四十七条 本实施细则由市社会保险管理部门负责解释，并可针对基本医疗保险实施过程中的具体情况及问题，及时提出和制定补充意见和办法，报经市人民政府批准后执行。
第四十八条 本实施细则与《惠州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》同时实施。
惠州市城镇职工基本医疗保险特定门诊病种目录及基本医疗费限额标准
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