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关于建立城镇职工基本医疗保险制度的通知
发表时间:2004-10-14 09:49:27 来源:SRC-19
各县(市、区)人民政府，市府直属各单位：
根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发［1998］号)的有关精神，结合我市实际，市政府制定了《惠州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》、《惠州市城镇职工补充医疗保险试行办法》、《惠州市国家公务员医疗补助试行办法》，现印发给你们，自2001年6月30日起实施，请贯彻执行。
惠州市城镇职工基本医疗保险暂行规定
第一章 总 则
第一条 为了加快建立适应我市情况的城镇职工基本医疗保险制度，保障城镇职工的基本医疗，促进经济发展，维护社会安定，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发［1998］号)和广东省人民政府《关于全省城镇职工基本医疗保险制度改革规划方案的通知》(粤府［1999］31号)的精神和有关法律、法规，结合我市实际，制定本规定。
第二条 本规定适用于本市行政区域内的城镇所有企业(含国有企业、集体企业、外商投资企业、港澳台投资企业、私营企业、股份制企业、联营企业以及其他经济类型企业)机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、城镇个体经济组织(以下统称用人单位)及其职工。
中央、省属及外地驻惠单位(含邮电、电力、金融、院校、铁路等行业)及其职工应当按照属地管理原则，参加当地的城镇职工基本医疗保险(以下简称基本医疗保险)。
本规定所称的职工包括国家公务员(含参照公务员管理的机关工作人员和未转公务员的干部)、固定职工、合同制职工、合同工、临时工、个体经济组织的业主及其从业人员。
第三条 基本医疗保险应与我市生产力发展水平及承受能力相适应，坚持低水平、广覆盖的原则，基本医疗保险待遇实行以收定支、收支平衡的原则。
第四条 基本医疗保险由当地人民政府强制实施，本市基本医疗保险分为：综合基本医疗保险和住院基本医疗保险两种形式，全市实行统一政策，统一制度。
凡本规定第二条所列的用人单位及其职工都应参加本市基本医疗保险，按规定缴纳基本医疗保险费，享受基本医疗保险待遇。党政机关、事业单位、社会团体的所有职工和30周岁以上的企业职工必须参加综合基本医疗保险；30周岁以下的企业职工可以根据实际选择参加综合基本医疗保险或住院基本医疗保险。
参加综合基本医疗保险的职工，因患疾病门诊、住院发生的基本医疗费用可得到经济补偿。综合基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。参加住院基本医疗保险的职工，因患疾病住院发生的基本医疗费用可得到经济补偿。住院基本医疗保险基金实行社会统筹。
第五条 市、县(市、区)社会保险管理部门为基本医疗保险工作的主管部门，财政、地税、卫生、物价、药品监督管理、审计、工商、劳动等有关部门应按照各自的职能分工，密切配合，互相支持，共同做好基本医疗保险工作。
各级社会保险监督委员会应设立城镇职工基本医疗保险监督检查小组，负责指导、协调和监督检查当地城镇职工基本医疗保险工作。
第六条 各级人民政府必须保证基本医疗保险费的征集和待遇的给付，遇有特殊情况，基本医疗保险费不足支付时，由当地人民政府统筹解决。
基本医疗保险基金及其收益，各项基本医疗保险待遇按国家规定免征税、费。
基本医疗保险基金不计提管理费，各级社会保险管理部门开展基本医疗保险所需经费，由同级财政予以保障。
第二章 基本医疗保险费的征集
第七条 参加综合基本医疗保险的保险费由用人单位和职工按月共同缴纳。用人单位按所属全部职工上年度月平均工资总额的6.5%缴纳，职工个人按本人上年度月平均工资总额的2%缴纳。职工月平均工资总额低于市统计部门公布的全市上年度在岗职工月平均工资(下同)80%的，按不低于全市上年度在岗职工月平均工资的80%计征，职工月平均工资总额达到全市上年度在岗职工月平均工资80%至300%的，按职工月平均工资总额计征，高出部分不缴纳基本医疗保险费。
参加住院基本医疗保险的三资企业以及其他企业的职工，其保险费由用人单位按全市上年度在岗职工月平均工资的2%缴纳，职工个人不缴费。
市人民政府可根据我市的经济发展，对用人单位和职工缴纳的基本医疗保险费的缴费率作相应调整。
第八条 用人单位缴纳的基本医疗保险费，属财政全额拨款的机关单位，由财政部门按编制部门下达的行政编制人数列入财政预算按月拨付给用人单位缴纳；属财政补助的事业单位，由财政按年补助口径列入财政预算并按月拨付给用人单位缴纳；属自收自支的事业单位，从单位提取的医疗基金中列支；属各类企业和企业化管理的事业单位，从职工福利费中列支，福利费不足部分，经同级财政部门核准后可列入成本；属个体经济组织的，从生产成本中列支。
职工个人缴纳的基本医疗保险费在税前工资中提取。
第九条 参加失业保险的职工失业后，在领取失业保险金期间应缴纳的基本医疗保险费，其缴费基数参照国有企业下岗职工的标准执行。属于单位缴纳的部分从失业保险基金帐户中划转，属于个人缴纳的部分从领取的失业保险金中扣缴。
第十条 国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由原单位按照全市上年度在岗职工月平均工资的60%为基数按月缴纳。
第十一条 用人单位依法转制、关闭、破产、终止的，其应缴纳的基本医疗保险费从其有效资产收入中按工资同等顺序清偿；依法分立、合并(兼并)后的用人单位，应承担被分立、被合并(兼并)用人单位的基本医疗保险费的缴纳义务。
第十二条 参加基本医疗保险的职工，从缴纳基本医疗保险费的次月起享受基本医疗保险待遇。
第十三条 基本医疗保险实行年检制度。各级社会保险管理部门应每年定期对用人单位参加基本医疗保险的情况进行年检，合格的发给年检证。用人单位在办理工商年检、劳动用工、人事招聘和调配、调干手续时，应向工商、劳动、人事行政管理部门提供社会保险年检证。
在办理营业执照注销手续时，应持有由社会保险管理部门出具的医疗保险终结证明。
第十四条 用人单位和职工应缴纳的基本医疗保险费，由各级地方税务部门负责征收。
各级社会保险管理部门应加强对用人单位的职工花名册、用工人数、工资总额、财务会计帐册等有关资料的核查，督促用人单位按时足额缴纳基本医疗保险费，保障职工权益。任何单位和个人都不得拒缴、漏缴、少缴基本医疗保险费。
用人单位应每年定期向全体职工公布基本医疗费缴交情况，接受职工的监督。
第三章 建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户
第十五条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。统筹基金和职工个人帐户按照各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。
第十六条 职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户。用人单位缴纳的综合基本医疗保险费的一部分按不同年龄段和比例划入个人帐户。具体划入办法为：35周岁(含35周岁)以下的职工，按本人缴费工资的1%划入；35周岁以上至5周岁(含5周岁)的职工，按本人缴费工资的1.3%划入；5周岁以上至退休前的职工，按本人缴费工资的1.6%划入；退休人员按全市上年度在岗职工月平均工资的3.8%划入。
第十七条 统筹基金来源：
(一)用人单位缴纳基本医疗保险费的70%；
(二)统筹基金存入银行的利息收入；
(三)按规定收取的滞纳金；
(四)政府资助；
(五)其它合法收入。
第十八条 职工个人帐户医疗保险费来源：
(一)职工个人缴纳的基本医疗保险费；
(二)用人单位缴纳的基本医疗保险费中按参保职工年龄段和比例划入个人帐户部分；
(三)个人帐户的利息收入。
第四章 基本医疗保险待遇
第十九条 职工从缴纳基本医疗保险费的次月起，因疾病接受治疗时，其符合下列规定的基本医疗费用，可纳入基本医疗保险统筹基金支付的范围：
(一)符合《惠州市城镇职工基本医疗保险诊疗项目医疗服务设施范围和支付标准管理暂行办法》的；
(二)符合《惠州市城镇职工基本医疗保险住院病种目录》的；
(三)符合《惠州市城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》的；
(四)符合《惠州市城镇职工基本医疗保险转诊和异地就医管理暂行办法》的；
(五)符合《惠州市城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》的；
(六)符合《惠州市城镇职工基本医疗保险费用结算暂行办法》的；
(七)符合《惠州市城镇职工基本医疗保险特定门诊目录》的；
(八)符合国家和省、市其他有关基本医疗保险规定的。
第二十条 统筹基金的起付标准按全市上年度在岗职工年平均工资的一定比例计算。具体计算办法为：
(一)在一级医院就诊的为全市上年度在岗职工年平均工资的8%；
(二)在二级医院就诊的为全市上年度在岗职工年平均工资的10%；
(三)在三级医院就诊的为全市上年度在岗职工年平均工资的12%。
第二十一条 职工个人每年度由统筹基金支付的医疗费用最高限额为全市上年度在岗职工年平均工资的倍。年度内住院(含特定门诊治疗)医疗费用累计超过最高支付限额的，由职工个人自付或通过补充医疗保险、公务员医疗补助以及商业性医疗保险等途径解决。
第二十二条 职工在规定的时间内参加基本医疗保险或连续缴费满一年的，可享受由统筹基金支付的医疗费用最高支付限额；未按规定时间参保或间断(凡欠缴超过三个月以上的视为间断)后再参保的职工，第一年由统筹基金支付的最高限额为用人单位为其缴纳和个人缴纳的基本医疗保险费总额的倍。
第二十三条 职工住院治疗(含急诊和留院观察后确需住院治疗)的医疗费用，在统筹基金起付标准以下的，由个人帐户支付或职工自付；在统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用由统筹基金支付85%，个人自付15%。
退休人员可在上述统筹基金的支付比例基础上，相应增加两个百分点。
第二十四条 特定门诊基本医疗费用，由基本医疗保险统筹基金按住院标准支付。基本医疗保险统筹基金年度支付特定门诊费用的限额，根据病种费用等有关情况确定，但不得超过基本医疗保险统筹基本最高支付限额。
基本医疗保险统筹基金年度内为参保职工支付的特定门诊和住院医疗费用累计不得超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额。
第二十五条 凡属下列情况的医疗费用，统筹基金不予支付：
(一)到非定点医疗机构、药店就诊购药的；
(二)因本人违法犯罪行为造成伤害或因本人故意行为如自伤、斗殴、吸毒、酗酒、无证驾驶车、船及其它意外伤害等发生的医疗费用；
(三)因工伤、生育、交通事故、医疗事故所发生的医疗费用；
(四)施行美容手术或对先天性残疾进行非生理功能需要的矫正治疗所发生的医疗费用；
(五)预防保健、康复、疗养费用；
(六)因公或因私出国及赴港、澳、台地区期间所发生的医疗费用；
(七)按照国家和省、市有关规定不得由统筹基金支付的其它费用。
第二十六条 职工个人帐户的本金和利息归职工所有，用于本规定第二十一条规定的医疗费用支出，可以结转。
职工死亡或异地转移时，其个人帐户的余额可提取现金，并终结医疗保险关系。
第五章 基本医疗保险基金的管理和使用
第二十七条 职工基本医疗保险基金实行先由各县(市、区)社会保险部门分级管理、独立核算，待条件具备后再实行全市统一管理、统一核算。 第二十八条 职工基本医疗保险基金存入设在银行的财政专户，按国家规定利率计息，并转入基本医疗保险统筹基金和个人帐户。
第二十九条 职工基本医疗保险统筹基金按省的有关规定，实行收支两条线管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用，不得用于平衡财政预算。
第三十条 职工基本医疗保险统筹基金和职工个人帐户(含单位划入部分)衽分开管理、单独核算。
第三十一条 职工患病住院治疗，其医疗费符合本规定的基本医疗保险统筹基金支付条件范围的，其支付结算办法按《惠州市城镇职工基本医疗保险费用结算暂行办法》办理。
特定门诊发生的基本医疗保险费用，先由参保职工垫付，再由社会保险管理部门审核并按规定比例支付。
第三十二条 职工患病在门诊治疗或住院(含特定门诊)治疗，属职工个人支付范围的医疗费用，患病职工可用其本人惠州市社会保险卡中的基本医疗保险个人帐户结存资金直接支付，不足部分由职工个人现金支付。
第三十三条 各级社会保险管理部门要建立和健全职工基本医疗保险基金的预决算制度、财务会计制度和内部审计制度；财务部门要加强对职工基本医疗保险基金的监督管理；审计部门要定期对职工基本医疗保险基金的收支、管理情况进行审计。检查监督情况应定期向社会公布。
第六章 基本医疗医药管理
第三十四条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。定点医疗机构和定点药店，由医疗机构、药店提出申请，由各级社会保险部门会同卫生、药品监督管理部门审查确定。审查合格的由市或县(市、区)社会保险部门发给资格证书，并向社会公布，供职工选择就医、购药。
第三十五条 参加基本医疗保险的职工实行按市、县(市、区)、镇行政区域就近就医，职工应在本人工作单位或居住所在地的基本医疗保险定点医疗机构就医，超出该区域就医的，按转院或异地就医的有关规定执行。
职工可在所属就医区域内自主选择定点的医疗机构、药店就医、购药。到非定点医疗机构、药店就医、购药的医疗费用由职工本人自付。
第三十六条 市社会保险管理部门和市卫生、药品监督等有关部门，应根据国家和省的有关规定，制定惠州市城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗目录、病种目录及医疗保险费用支付范围和结算、特殊检查、特殊治疗项目、价格昂贵的进口药品和材料、转院和异地就医等管理办法。
第三十七条 定点医疗机构的医务人员要严格按基本医疗保险范围提供基本医疗服务，并接受病人的监督；对需要提供超出基本医疗保险范围的医疗服务和用药，应向病人或家属说明情况并征得病人或家属同意，费用由职工自付；对特殊检查、治疗以及转院的，要严格按规定程序办理审批手续。
定点医疗机构、定点药店应严格按物价部门核定的收费项目和标准收费。违反规定收取的费用，社会保险部门和职工有权拒付。
定点医疗机构提供的超出医疗保险规定范围的服务项目，收费标准，未经卫生、物价部门审批和社会保险管理部门认可的新技术、新项目、新药品发生的医疗费用，社会保险管理部门不予支付。
第三十八条 各级社会保险管理部门和有关部门要定期对定点医疗机构、定点药店的收费、服务情况进行检查考评；定期检查定点医疗机构、定点药店执行基本医疗保险制度情况(含医疗处方、诊疗报告单、费用收据及与基本医疗保险有关的原始资料)。定点医疗机构、定点药店应实行医疗保险电脑管理，并与社会保险管理部门联网。
第三十九条 社会保险管理部门应加强对定点药店处方外配服务情况、定点医疗机构参保人员医疗费用的检查和审核。社会保险管理部门应组织药品监督管理、物价、卫生等有关部门，加强对定点药店处方外配服务和管理、定点医疗机构服务和管理情况的监督检查。
第七章 有关人员的医疗待遇
第四十条 离休人员、老红军和二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的由当地人民政府解决。
第四十一条 退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。退休人员个人帐户的计入金额和个人负担医疗费的比例给予适当照顾。
第四十二条 参保职工在参加基本医疗保险的基础上，应参加补充医疗保险，补充医疗保险具体办法另行制定。
第四十三条 国家机关公务员(含参照公务员管理的机关工作人员)在参加基本医疗保险的基础上享受医疗补助政策，事业单位工作人员可参照执行，具体补助办法按国家、省的规定另行制定。
第四十四条 职工供养的直系亲属、普通高等院校在校学生的医疗保障，仍按原办法执行，医疗费用按原资金供给渠道解决。
第八章 罚 则
第四十五条 对不按规定缴纳基本医疗保险费的用人单位和职工，按《社会保险费征缴暂行条例》等有关法律、法规、规章的规定处理。
第四十六条 对违反本规定的定点医疗机构、定点药店，社会保险管理部门可视不同情况，责令其限期改正，或通报有关部门给予批评，或取消其定点资格。
第四十七条 单位和个挪用、违法获取基本医疗保险基金的，由社会保险管理部门依法追回，并视情节轻重，暂停参保职工享受基本医疗保险待遇三至六个月，直至追究直接责任者和直接领导者的行政、经济责任。触犯刑律的，交由司法机关依法追究刑事责任。
第四十八条 定点医疗机构、定点药店违反价格管理规定的，由物价部门依法查处。
第四十九条 各级社会保险管理部门工作人员违反规定，玩忽职守、徇私舞弊的，由其所在单位或上级主管部门给予批评教育或行政处分；触犯刑律的，交由司法机关依法追究刑事责任。
第九章 附 则
第五十条 由突发性疾病流行和自然灾害等因素造成的大范围急、危、重病人抢救的医疗费用，由政府综合协调解决。
第五十一条 参加基本医疗保险的在职职工，应按规定参加职工生育保险，具体办法另行制定。
第五十二条 惠城区城镇职工基本医疗保险纳入市直管理；市及各县(市、区)社会保险管理部门可根据本规定制订实施细则及其相应的管理办法，报同级人民政府批准后实施。
第五十三条 本规定由市社会保险管理部门负责解释。
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